ИНКОНТИНЕНЦИЯ НА УРИНАТА
Консултирайте се с нашия специалист – уролог д-р Панчо Панчев
КАКВО Е ИНКОНТИНЕНЦИЯ НА УРИНАТА
Инконтиненция на урината представлява нежелано и неконтролирано отделяне на урина от тялото или, просто казано – изпускане на урина.
Нормално пикочният мехур изпълнява две задачи – първата е да бъде резервоар за урината, а втората е да отведе урината през уретрата (пикочния канал) извън тялото, като се съкрати по контролиран начин. Това се случва обичайно между 4 и 8 пъти на ден при събирането на 300-500 мл урина. Пикочният мехур е много еластичен и може да увеличи капацитета си многократно и след изпразване да се върне в началната си форма.
Урината остава в пикочния мехур благодарение на различни мускули. Основните мускули, които имат роля за съхранението на урината, се наричат сфинктери. Това са кръгли мускули, които обграждат уретрата и при съкращението си я свиват и не позволяват преминаването на урина. Има два сфинктера – вътрешен и външен уретрален сфинктер (за повече информация виж Анатомия на пикочния мехур и таза).
Основата на таза се нарича тазово дъно. То е изградено от мускули, които поддържат уретрата и другите органи от малкия таз и имат значителна роля за задържането на тазовите резервоари (пикочен мехур и дебело черво). Тазовото дъно е като хамак в основата на таза. Ходът на уретрата преминава през този хамак от мускули.
Статистика за инконтиненцията на урина
Инконтиненцията на урина засяга различно и двата пола, хора от всички възрасти и от всички социално-икономически групи. В световен мащаб около 35% от хората над 60 г. (един от всеки 3-ма) имат форма на инконтиненция.
Изпускането на урина е 2 пъти по-често срещано при жените. Вероятността от някакъв вид инконтиненция е 2 пъти по-голяма при жените над 60-годишна възраст.
Случаите на инконтиненция в детска възраст не са чести, като съотношението между половете e запазено. По-голямата част от педиатричните случаи на инконтиненция на урина се установяват при деца под 5-годишна възраст.
От своя страна затрудненият контрол на урината намалява качеството на живот и може да повлияе на емоционалното и психическото състояние и да доведе до депресия. Инконтиненцията на урина има сериозно отражение върху социалния живот. Много хора, които имат подобни оплаквания, изпитват затруднения да извършват ежедневните и професионалните си задължения. Въпреки това прави впечатление, че около 25% от пациентите с инконтиненция на урината изчакват до 5 години, преди да потърсят медицинска помощ, а още по-голям е броят на хората с подобни проблеми, които изобщо не полагат усилия за лечение на тяхното състояние.
ВИДОВЕ ИНКОНТИНЕНЦИЯ НА УРИНАТА
Инконтиненцията може да се дължи на различни причини.
В някои случаи може да е временно явление, което да бъде предизвикано от запек, уринарна инфекция или проява на нежелана лекарствена реакция при прием на някои лекарства за високо кръвно налягане, някои седативи (опиати) и мускулни релаксанти.
В други случаи е прогресивен и перманентен проблем. Инконтиненцията на урина не е заболяване само по себе си, а е симптом (оплакване) предизвикано от някакво нарушение в механизмите за задържане на урина. Основното оплакване е неволево изпускане на урина, което може да бъде в различен обем, в различни условия и т.н.
В зависимост от различните нарушения, които предизвикват изпускането на урината, инконтиненцията се разделя на няколко вида:
- Стрес-инконтиненция
Какво се случва при стрес-инконтиненция?
Стрес-инконтиненцията представлява неволево изпускане на различно количество урина в моменти на физическа активност.
Може да се случи и по време на кашляне, кихане, смях, скачане, ходене, при смяна на позицията на тялото от седяща в изправена, при полов акт и др. Всяка активност, която увеличава налягането в коремната кухина, упражнява налягане и върху пикочния мехур.
При стрес-инконтиненция е увреден сфинктерният механизъм за задържане на урина и при повишаване на налягането в мехура се получава изтичане. В някои случаи изпуснатата урина е само няколко капки, но може да бъде и цяла струя. Изпускането на урина не е предхождано от позив за уриниране и много често е единственият симптом.
Стрес-инконтиненцията е най-често срещаният тип инконтиненция при жените. Приблизително всяка 3-а жена е изпитвала някаква форма на изпускане на урина, свързано с физическа активност.
При мъжете това е рядко срещан тип затруднение и е свързано основно с рака на простатната жлеза или с неговото лечение.
- Императивна инконтиненция
Какво се случва при императивната инконтиненция?
Свръхактивният пикочен мехур (СПМ) е състояние, при което са нарушени сигналите, подавани от пикочния мехур при съхранението на урината. Органът се съкращава спонтанно и това води до внезапен позив за уриниране при много малко количество събрана урина (50-100 мл).
Императивната инконтиненция на урината най-често е симптом, породен от свръхактивност на пикочния мехур.
Най-често симптомите са:
- Спешност при уринирането – един от най-честите симптоми, който се изразява във внезапна и непреодолима нужда за уриниране. Пациентите получават позив и нямат време да намерят тоалетна или да стигнат до нея, което води до изпускане на урина. Изпуснатото количество урина варира от капки или струйка до пълно изпускане на задържаната в мехура урина.
- Честота на уриниране – над 8 пъти за денонощие, като при всяко уриниране количеството урина варира между 50 и 150 мл.
- Нощно ставане (никтурия): прекъсване на съня повече от 2 пъти на нощ с позиви за уриниране
- Много често симптомите се комбинират със затруднения в изхождането и чревна симптоматика.
- Смесен тип инконтиненция
При този тип инконтиненция и двата механизма на изпускане на урина са налице, обикновено единият от двата описани по-горе механизми е застъпен в по-голяма степен.
- Инконтиненция, свързана с хронична ретенция/хипоконтрактилен пикочен мехур
Способността на пикочния мехур да се разтяга и свива (съкращава) се нарича контрактилност или контрактилитет.
Хипоконтрактилен се нарича пикочен мехур, който в някаква степен е изгубил свойството да се съкращава (хипо- от гръцки език означава ниско). Други наименования за това състояние на мехура могат да бъдат: аконтрактилен, субконтрактилен, атоничен, хипотоничен, неврогенен, отпуснат пикочен мехур и др.
За разлика от другите видове инконтиненция на урината изпускането при хипоконтрактилния пикочен мехур е по-често срещано при мъже. Изпускането на урина е предизвикано от превишения капацитет на изпълване на пикочния мехур и последващото „преливане“. Въпреки разтегливостта и еластичността на пикочния мехур, обемът на задържаната урина може да упражни достатъчно налягане, което да преодолее сфинктерните механизми за задържане на урината. Изтичането на урина обикновено се случва по време на сън или при повишаване на налягането в коремната кухина – ставане, изправяне, кашляне, кихане, вдигане на тежко и др.
- Други видове изпускане на урина
Инконтиненция на урина може да бъде оплакване, което не е съпроводено от увреждане в механизмите за задържане на урина.
- Функционална инконтиненция
Този тип инконтиненция представлява неволево изпускане на урина, причинено от физическа невъзможност за уриниране в приемливи условия (тоалетна, уединение и др.) Физическата невъзможност обикновено е обусловена от някаква травма или психическо увреждане (състояние след инсулт, различни травми и др.).
- Нееластичен пикочен мехур
Нормалният мехур има неправилна сферична форма и има способността да се разтяга и свива като балон в зависимост от изпълването му с урина. Вътрешният слой на пикочния мехур (лигавицата) е нагънат, което му позволява да променя дължината си в различна степен според изпълването му с урина. В някои случаи, когато мехурът изгуби свойството си да се разтяга и свива, той остава нееластичен и налягането, което се образува от урината при изпълването на мехура, много бързо достига високи стойности. Това високо налягане може да доведе до изпускане на урина и/или във връщане на урина по уретерите към бъбреците. Обикновено пикочният мехур губи еластичността си след продължително носене на постоянен уретрален катетър.
ДИАГНОСТИКА НА ИНКОНТИНЕНЦИЯТА НА УРИНА
При прегледа лекарят ще снеме анамнеза, задавайки уточняващи въпроси за състоянието, за да определи вида на инконтиненцията. Лекарят ще се интересува от всички детайли, свързани с процеса на уриниране и със самото изпускане на урина. Прегледът включва гинекологичен преглед при пълен пикочен мехур, което позволява провеждането на „стрес-тест“. Гинекологичният преглед е от изключителна важност и поради възможно допълнително нарушение – цистоцеле. Цистоцелето представлява смъкване на пикочния мехур към влагалището, поради отслабена влагалищна стена (виж повече). Наличието на това допълнително състояние може да промени начина на поведение или обема на оперативното лечение.
След като получи достатъчно информация за оплакванията и след прегледа, лекарят може да назначи някое от следните:
- Лабораторни изследвания: общо химично изследване на урина, както и изследване на стерилна урина.
- Дневник на уринирането: в рамките на няколко дни пациентът записва часа и количеството отделена урина при всяко уриниране. В зависимост от конкретните оплаквания лекарят може да поиска да бъдат отбелязвани случаите на изпускане и на неотложност, както и количеството приетите течности.
- Ултразвуково изследване: ехографията на пикочно-половата система е неотменна част от урологичния преглед. Лекарят трябва да извърши ехографското изследване при пълен пикочен мехур, както и веднага след уриниране, за да се направи оценка на остатъчната урина.
- Урофлоуметрия: Това представлява изследване, при което пациентът уринира във фуния, към която е прикрепен апарат. Апаратът измерва силата и продължителността на уринирането, както и представя графика на самия процес.
- Уродинамика: при уродинамичното изследване се имитира работата, която мехурът извършва ежедневно. За да се извърши изследването, се поставят два тънки катетъра: единият - в мехура, а другият - в ректума. През катетърчето в уретрата се изпълва с физиологичен разтвор пикочният мехур и се наблюдава как той работи. Апаратът измерва налягането в коремната кухина и пикочния мехур и прави графика на пълненето и изпразването на мехура. След края на изследването катетрите се отстраняват.
Уродинамичното изследване може да бъде проведено преди оперативно лечение за корекция на стрес-инконтиненцията или при съмнение за смесен тип инконтиненция (комбинирана императивна и стрес-инконтиненция). (За повече информация вижте темата за уродинамика.)
ИНКОНТИНЕНЦИЯ НА УРИНА – ПРИЧИНИ
Всяка трета жена над 60 години се очаква да има проблеми с контрола на пикочния мехур. По-голямата част от случаите се дължат на стрес инконтиненция или императивна инконтиненция поради някои анатомични предпоставки в женския организъм. Повечето от случаите на стрес инконтиненция при жените са свързани с бременност, раждане или менопауза. Най-честите полово-неспецифични причини за инконтиненция и неврогенен пикочен мехур са неврологични увреждания. Други причини са вродени заболявания на пикочния мехур (редки случаи) и в голяма степен възрастовите изменения.
РИСКОВИ ФАКТОРИ
Има състояния, за които е доказано, че допринасят за вероятността от поява на стрес-инконтиненция. Такива са:
- Напреднала възраст възраст – установена е връзката между напредването на възрастта и проявата на симптомите, въпреки че състоянието се среща и сред млади хора.
- Вродена слабост на гладките мускули или дефект в инервацията на сфинктерите
- Наднормено тегло, захарен диабет и метаболитен синдром
- Тютюнопушене
- Хронично натоварване на тазовото дъно, което може да бъде предизвикано от: хронична кашлица, хронична констипация (хроничен запек) или редовно вдигане на тежести.
- Травми на гръбначния стълб или в областта на гениталиите
- Предишни оперативни интервенции в областта на таза
- Прием на алфа-блокери
- Курсове лъчетерапия
НЕВРОЛОГИЧНО УВРЕЖДАНЕ
Главен мозък
Гръбначният мозък и различни центрове в главния мозък осигуряват координацията между свиване на стената на пикочния мехур (детрузора) и отпускане на уретралните сфинктерни механизми, което води до изхвърлянето на урината от тялото през уретрата по осъзнат и контролиран начин.
Основната роля за стартиране на процеса на уриниране има главният мозък. Позивите за уриниране могат да се появят в социално неприемливи условия (автобус, кола, на улицата, на сцена и др.). Финалното решение за започването на процеса е на главния мозък, който е в състояние да прецени заобикалящите го фактори.
Различни състояния и заболявания могат да повлияят върху главния мозък до степен да се наруши контролът върху пикочния мехур. Такива са болестта на Алцхаймер, мозъчни инсулти, множествената склероза, мозъчни травми, различни припадъци, болестта на Паркинсон, мозъчни тумори и др.
Гръбначен стълб
Периферните нерви от долната част на гръбначния мозък имат отношение към тазовите резервоари. Тези нерви участват в предаването на информация от и към пикочния мехур. Различни състояние могат да доведат до нарушаване на нервите и съответно нарушаване в чувствителността и контрактилността на мехура. Такива състояние могат да бъдат: травма на гръбначния стълб, множествена склероза, миелит, лъчетерапия или оперативно лечение в областта на малкия таз, тумори на гръбначния мозък и някои вродени състояния като спина бифида и др.
БРЕМЕННОСТ
По време на бременността развитието на плода предизвиква увеличаване на матката. Поради ограничения обем на коремната кухина и малкия таз нарастващите размери на матката водят до увеличено налягане върху пикочния мехур. Бременността и раждането натоварват и разтягат мускулите на тазовото дъно и така нарушават поддържащия апарат на долните пикочни пътища.
Това отпускане на тазовите мускули, съпроводено с увеличеното налягане върху пикочния мехур, често води до стрес-инконтиненция.
Обикновено стрес-инконтиненцията по време на бременност преминава след самото раждане или малко след него.
МЕНОПАУЗА
Менопаузата е период, през който количеството на женските полови хормони в организма се променя във връзка с излизането на жената от фертилна възраст. По-ниските нива на естроген (основен полов хормон) могат да доведат до различни усложнения.
Стената на женската уретра е съставена от няколко слоя. Единият от тях е добре кръвоснабден и е зависим от нивото на естроген. Ниските стойности на естроген водят до изтъняване на този слой, което може да наруши плътното затваряне на пикочния канал от естествените механизми на задържане (външен уретрален сфинктер) и да доведе до стрес-инконтиненция.
ФИСТУЛА
Фистулата представлява канал или ход, който свързва два органа в тялото, които не би трябвало да са свързани. Фистулата може да свързва също и орган от тялото и кожата. Фистули обикновено се образуват след някакво засягане на тъканите: инфекция, хирургично или друго нараняване, удължено раждане, лъчетерапия и др. Ако орган от отделителната система фистулизира (се свърже) с друг орган, урината не подлежи на контрол и това води до изтичане на урина през свързания с пикочния мехур друг орган от тялото. Най-често такава връзка се образува между влагалището и пикочния мехур. Тогава фистулата се нарича везиковагинална и урината изтича през влагалището (за повече информация виж Везиковагинални фистули).
ПРОЛАПС НА ВЛАГАЛИЩЕТО
Представлява отслабване на влагалищните стени, вследствие на което съседните допиращи се органи се смъкват към влагалището. Когато това стане с предната влагалищна стена, към влагалището се смъкват пикочният мехур и матката (пролапс на предна влагалищна стена). Това е съпроводено с различни оплаквания като дискомфорт и усещане за налягане във влагалището и др. Смъкването на пикочния мехур към влагалището води до стеснение на ъгъла между уретрата и пикочния мехур, което представлява обструкция – затруднява изтичането на урината и нормалния поток на урината. Затрудненото изпразване на мехура (с усещането за непълно изпразване на мехура след уриниране) може да доведе до повтарящи се цистити и изпускане на урина по време на полов контакт, а при по-напреднали форми и до хипоконтрактилен пикочен мехур и преливна инконтиненция.
ИЗПУСКАНЕТО НА УРИНА ПО ВРЕМЕ НА ПОЛОВ АКТ
Обикновено е предизвикано от стрес-инконтиненция. Половият акт предполага упражняване на налягане върху коремната кухина, която от своя страна го предава на пикочния мехур и при увреден механизъм за задържане на урина се получава неволево изпускане на урина.
УСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ИНКОНТИНЕНЦИЯ
Тъй като инконтиненцията на урината не е заболяване сама по себе си, а представлява симптом на някое заболяване, тук изброяваме някои усложнения, които могат да възникнат паралелно със симптома инконтиненция.
Инфекции на уринарния тракт
Отделителната система е свързана с външния свят посредством пикочния канал. Наличието на бактерии в долните пикочни пътища може да бъде асимптоматично (да не предизвикват оплаквания), но може и да предизвика циститни оплаквания като болка и парене при уриниране, чести позиви без отделяне на урина (за повече информация виж Бактериален цистит). Инфекциите, предизвикани от остатъчна урина, най-често се повлияват временно или непълно от антибиотичната терапия и за адекватно лечение е необходимо добро изпразване на мехура (при инконтиненция, свързана с хипоконтрактилен пикочен мехур).
Камъни в пикочния мехур
Камъните в пикочния мехур могат да бъдат усложнение от хипоконтрактилен мехур, от цистоцеле и др. Сами по себе си те могат да предизвикат симптома инконтиненция поради механичното дразнене на лигавицата на пикочния мехур.
ЛЕЧЕНИЕ НА ИНКОНТИНЕНЦИЯТА НА УРИНА
Начин на живот и двигателен режим
Нормалното ежедневие за пациентите с инконтиненция, както и за техните близки, е предизвикателство. Безспорното нарушаване на качеството на живот, породено от инконтиненцията, трябва да насърчи към промяна в ежедневните дейности. Активности като спорт, пътуване, полови контакти, социални контакти, професионални задължения и др. трябва да бъдат планувани предварително. Планирането е редно да включва: информация за близки тоалетни, подготвени дрехи за преобличане, предварително ограничаване на приема на течности и др. Освен внимателното планиране промените в начина на живот трябва да бъдат насочени и към намаляване на изпускането на урина.
Пациентите с императивна инконтиненция и свръхактивен пикочен мехур се съветват да провеждат т.нар. „тренировка на пикочния мехур”. Пикочният мехур както всеки мускул може да бъде упражняван и с тези тренировки да „се научи“ да задържа повече урина. Пациентите се съветват да задържат урината в мехура при първите позиви за уриниране и да отлагат уринирането за максимален период от време.
Активният двигателен режим е от голямо значение за общото здравословно състояние. Промяната в двигателния режим и хранителните навици може да допринесе за намаляване на инконтиненцията на урина при случаите на СПМ с императивна инконтиненция.
Поддържането на оптимално тегло помага в голяма степен и при контролирането на хронични заболявания като захарен диабет, хронична кашлица, хроничен запек и др., които също имат значение за инконтиненцията.
При стрес-инконтиненция и при императивна инконтиненция (свръхактивен пикочен мехур) се препоръчват упражнения за тазовото дъно. Най-общо тренировките на Кегел за тазово дъно представляват многократно стягане и отпускане на мускулите на тазовото дъно.
Активната физиотерапия и специфични упражнения могат да имат огромно влияние при овладяването на лека до умерена инконтиненция на урината.
Най-разпространеният и ефективен метод за рехабилитация е с уред, който представлява “стол”, генериращ високоинтензивна фокусирана електромагнитна вълна (HIFEM). Технологията стимулира и възстановява нервно-мускулния контрол на дълбоките мускули на тазовото дъно.
Фокусираната магнитна терапия е изключително щадяща за пациентите, като по време на терапиите усещането е на масажиране и тонизиране на тазовото дъно. Не се изисква никаква специална предпроцедурна подготовка, пациентите сядат удобно на стола с ежедневните си дрехи, без дори да се събличат. Процедурата трае около 30 минути (време, еквивалентно на хиляди контракции при упражнения).
Диета
Консумация на вода: въпреки че е важно да се приема достатъчно количество течности, воденето на по-стриктен воден режим може да огранични някои оплаквания при пациенти с хипоконтрактилен пикочен мехур. Преустановяването на течности около 3 часа преди лягане спомага за по-рядко нощно ставане и нощно неволево изпускане на урина.
Нормално ходенето по малка нужда е свързано с позив за уриниране. При голяма част от пациентите с хипоконтрактилен пикочен мехур такъв позив липсва. Затова съветът към тях е да уринират на всеки 2-3 часа, независимо от липсата на ясен позив. Това предотвратява препълването на пикочния мехур, спомага за по-доброто изпразване и значително намалява изпускането на урината.
Приемане на храни, богати на фибри: констипацията (запекът) може да затрудни допълнително изпразването на пикочния мехур. Фибрите не се усвояват в значима степен от гастро-интестиналния тракт и се изхвърлят почти непроменени с изпражненията, а тъй като са поели вода от чревния тракт, омекотяват изпражненията и спомагат доброто изхождане.
Алкохолните напитки имат диуретично действие – увеличават отделянето на урина в бъбреците.
Препоръки за избягване на инконтиненцията по време на полов контакт:
- Правете редовно упражнения за тазовото дъно.
- Намалете приема на течности преди полови контакти.
- Изберете сексуална поза, която е комфортна в максимална степен за инконтинентния партньор.
- Използвайте презерватив.
НЕОПЕРАТИВНО ЛЕЧЕНИЕ
Лечение на императивната инконтиненция
Антихолинергични медикаменти
При незадоволителен ефект от описаните съвети се назначава допълнително и медикаментозно лечение. Медикаментите целят да отпуснат стената на пикочния мехур и да ограничат позивите при празен мехур. Медикаментите са от групите на антимускариновите антихолинергични парасимпатолитици, изключение прави мирабегронът, който е бета-3 рецепторен агонист.
Различните лекарства се свързват с различни рецептори, но имат сходни ефекти – намаляват съкращенията на пикочния мехур.
Най-често предписваните медикаменти са:
• Betmiga (Mirabegron) 50mg
• Vesicare (Solifenacin) 5mg
• Driptane (Oxybutynin) 5mg
• Inkontan (Trospium chloride)15mg
Тези медикаменти се свързват селективно с рецептори в стената на пикочния мехур.
Подобни рецептори има и в други части на тялото и поради това при някои от лекарствата се наблюдават и нежелани лекарствени реакции (НЛР), които най-често са съхнене в устата, сухота в очите, запек.
Тези лекарствени продукти са за симптоматично лечение, т.е. намаляват симптомите и обикновено се изписват за курс от 3 до 6 месеца без прекъсване, като се определят контролни прегледи.
При неуспех на антихолинергичните медикаменти се предписват някои трициклични антидепресанти – имипрамин.
Немалка част от пациентите не търсят медицинска помощ и се нагаждат по ритъма на живот, който им налага заболяването или започват лечение, но се отказват в хода на терапията. Важно е пациентите, техните близки и хората в тяхното професионално обкръжение да бъдат информирани за симптомите на това състояние, които могат да бъдат значително облекчени.
При голям процент от пациентите липсата на задоволителен ефект от медикаментозното лечение води до прекъсване и нередовност на лечението.
Лечение на стрес-инконтиненцията
Медикаментозно лечение за стрес-инкотниненция няма. В случаите, когато промяната на начина на живот и упражненията за тазово дъно не достигнат желания ефект, се препоръчва оперативно лечение.
Лечение на инконтиненцията, предизвикана от хронична ретенция на урина
Пиридостигминов бромид (Калимин)
Често предписван лекарствен продукт, който е индиректен парасимпатомиметик и се използва за лечение на мускулна слабост. Приложението му е ограничено поради тесния терапевтичен прозорец.
Инконтиненцията, предизвикана от хронична ретенция, се лекува в зависимост от причината за задръжката на урина. При повечето пациенти се налага поставянето на уретрален катетър за различен времеви период.
Самокатетеризация (интермитентна)
Пациентите, при които се установи хипоконтрактилен пикочен мехур с голямо количество остатъчна урина и нямат технически и физически затруднения, са съветвани да извършват ежедневни самокатетеризации. Пациентите се научават да си поставят сами тънки катетри, специализирани за еднократно временно катетеризиране. Това позволява адекватното изпразване на пикочния мехур, веднага след което катетърът се отстранява. Този вариант на катетеризиране е за предпочитане в дългосрочен план в сравнение с поставянето на постоянен катетър с оглед по-редките усложнения.
Пациентите на интермитентна катетеризация се съветват да се катетеризират 2-3 пъти дневно и да поддържат дневник на уринирането за документиране на прогреса на състоянието им.
За повече информация виж отделната тема Интермитентна самокатетеризация.
ОПЕРАТИВНО ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ИНКОНТИНЕНЦИЯ
Оперативно лечение на стрес-инконтиненция
Оперативното лечение е много ефективно при коригирането на стрес-инконтиненция.
Най-общо оперативното лечение възстановява и укрепва уретрата и уретралния сфинктер, за да се възстанови задържането на урината. Това може да стане по различни начини: имплантиране на слинг, колпосуспензия на Бурх, изкуствен уретрален сфинктер и др.
Методите за укрепване на поддържащия апарат на долните пикочни пътища се изменят значително през последните 10 години. Въведени са нови миниинвазивни начини за имплантиране на слинг, което в момента е стандартното оперативно лечение за стрес-инконтиненция при жените.
Имплантиране на слинг
Слингът е изкуствен лента от синтетичен материал, която повдига и стабилизира уретрата. В зависимост от материала, размера, формата и начина на прикрепване към мускулите на таза има различни видове ленти.
Операцията се извършва под локална, спинална или пълна упойка в зависимост от общото състояние на пациента и очаквания обем на операцията.
Има два основни метода за поставянето на слинг – ретропубичен (tension-free vaginal tape – TVT) и транс-обтураторен (TOT); Достъпът за поставянето на слинга налага разрез около 1 см по влагалището под уретрата.
При TVT слингът се захваща за пубисната кост с помощта на игла.
При ТОТ слингът преминава през обтураторния канал и се правят два малки допълнителни странични разреза на няколко сантиметра от големите лабии.
И двата метода имат много висока степен на успеваемост и добро повлияване на инконтиненцията.
Следоперативен период: Процедурата обикновено се понася добре от пациентите, болничният престой е кратък. След свалянето на уретралния катетър, поставен по време на операцията, пациентът уринира спонтанно и ефектът от корекцията би трябвало да бъде налице.
Усложнения от оперативното лечение
Най-честите усложнения са свързани с неправилна преценка за степента на опъване, което може да доведе до слаба корекция на стрес-инконтиненията или до ретенция на урина. Други усложнения могат да бъдат: засягане на пикочния мехур, инфекция, болки по вътрешната страна на бедрото.
Несинтетичен слинг
Освен от изкуствен материал, като слинг може да бъде използвана и собствена тъкан. Обикновено за лента се използва част от мускулната фасция на правия коремен мускул. Това налага допълнителен оперативен разрез за взимането на нужния материал, удължен болничен престой. Слингът от собствена фасция се поставя подобно на изкуствените слингове, но прикрепването е в по-непосредствена в началната част на уретрата близост до пикочния мехур (за разлика от изкуствените слингове, които се поставят в средната част на уретрата).
Имплантирането на слинг от фасция коригира стрес-инконтиненцията със същата степен на успеваемост, както и имплантирането на изкуствени слингове.
Инсталиране на силикон
Инсталирането на силикон или други полимери в уретрата е по-малко инвазивна процедура. При нея по ендоскопски начин се въвежда силикон в уретрата, за да компенсира слабостта на уретралния сфинктер и да стесни канала на уретрата.
Процедурата се прилага с по-малък успех и коригира стрес-инконтиненцията при 35-50% от пациентите. Процедурата може да бъде повторена.
Предимството на този вид оперативна корекция е, че може да бъде извършена под локална анестезия (местна упойка) и съответно е подходяща за много увредени пациенти или за много млади пациенти с леки оплаквания.
Сакрална невромодулация
Това е сравнително нов метод в лечението на хипоконтрактилния пикочен мехур. Лечението представлява имплантиране на устройство, подобно на пейсмейкър в областта на тазовата кост. Невромодулаторът изпраща импулси до нервите на гръбначния стълб, отговорни за съкращението на пикочния мехур. Тези импулси стимулират връзката между нервите и пикочния мехур и така подобряват свиването на мехура при уриниране.
Сакралната невромодулация може да бъде метод на лечение и на други заболявания на пикочния мехур (за повече информация виж сакрална невромодулация – поставяне на InterStim). В Европа някои форми на сакралната невромодулация се използват за поддържащо лечение на симптомите на свръхактивен пикочен мехур заедно с лекарствата и промяната в начина на живот.
Резултатите от този вид лечение зависят от степента на увреждане на мехура – при пациенти с по-запазен контрактилитет резултатите от лечението са по-добри.
(За повече информация вижте отделната тема за Интерстим.)
Инжектиране на ботокс
Ботокс (или ботулинов токсин) е невротоксичен протеин, изолиран от бактерията Клостридиум ботулинум. Той прекъсва връзката между нервите и мускулите и по този начин отпуска мускулите. Отнесено към хипоконтрактилния пикочен мехур, инжектирането на ботокс намира приложение при т.нар. детрузор-сфинктерна дисинергия. При този тип нарушения има разминаване в координацията между сфинктера и пикочния мехур – при опит за уриниране сфинктерът не се отпуска и това води до обструкция.
В тези случаи ботоксът се инжектира директно в сфинктера чрез транс-уретрална манипулация. Тази интервенция не отнема много време. След инжектирането на ботулиновия токсин са възможни странични ефекти, които обикновено имат общ характер – температура, общо неразположение и др.
Ефектът от лечението с ботокс е положителен в над 60% от случаите, нежеланите реакции са сравнително редки. Ефектът трае поне 8 месеца. Обикновено се налагат периодични последващи повторни инжекции.
Инжектирането на ботулинов токсин има роля и в лечението на свръхактивния пикочен мехур, с добър ефект в отпускането на детрузора и намаляването на честите позиви и съответно на императивната инконтиненция.
В случаите, когато нищо не помогне
Превръзки
При неконтролирано изпускане на урина социалният дискомфорт може да бъде намален с използването на превръзки. Обикновено пациентите сами предприемат такива мерки. Важно е да се знае, че съществуват специални превръзки за инконтиненция и за двата пола.
Катетри
В някои случаи при инконтиненция поради задръжка на урина, пациентът може да остане с поставен уретрален катетър за различен времеви период. Той представлява тънка тръбичка, която достига до мехура и го дренира (изпразва).
При мъже без задръжка на урината (значимо количество остатъчна урина), но с инконтиненция, могат да бъдат поставяни специализирани кондом-катетри за отвеждане на урината. Те са по-неинвазивни, не са постоянни и се сменят от самия пациент.
Постоянен катетър
Пациентите, които поради физическа или техническа причина не могат да изпълняват процедурата по самокатетеризация, се съветват да останат с постоянен катетър (най-често уретрален фолиев катетър). Този катетър представлява тънка тръбичка, която се поставя за период от 30 дни, след което се сменя с нова.
Тръбичката се поставя през уретрата (уретрален катетър) или през кожата под пъпа (супрапубичен катетър). С постоянен катетър пикочният мехур може да бъде изпразван непрекъснато в специализирана за целта уринаторна торба. (За повече информация виж Устройства в урологията.)
Всички публикувани материали имат само информативен характер и не могат да заменят лекарската консултация. При всяко съмнение се обърнете към уролог.